高額療養費制度:入院・手術の前に限度額適用認定証の申請を!

社会保険(協会けんぽ)

今回のテーマは、 高額療養費制度限度額適用認定証についてです。

この2つの制度は、急な入院や手術などで医療費が高額になってしまったときに私たちを守ってくれるとても重要な制度です。また、健康保険の種類を問わず全員が使うことのできるにもかかわらず、意外と知られていない制度でもあります。(※個人的には国民全員に知っておいてほしい超重要な制度だと思っています。)

そこで今回は、高額療養費制度限度額適用認定証 の概要~利用方法、限度額適用認定証の申請方法までを詳しくご紹介させていただきますので是非参考にしてみて下さい。

※マイナンバーカードを健康保険証として登録すると限度額適用認定証がいらなくなると言われていますが、まだ不確定の要素が多いので、しばらくは従来とおり限度額適用認定証を利用した方が無難だと思います。

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高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1か月間の医療費の自己負担額が、一定の金額を超えた場合に、超えた分を払い戻してくれる制度です。

例えば上記イメージ図のように、医療費総額が100万円だった場合、自己負担額は3割の30万円です。その3割の中で1か月間の自己負担限度額が決まっていて、それを超えた金額が高額療養費として戻ってきます。例えば、自己負担限度額が8万円だったら、22万円が高額療養費として戻ってくる。という仕組みです。

自己負担限度額は被保険者の所得によって、次の表のとおり5区分に分かれています。(※70歳未満の場合。)一般的な所得の方だと、下記表の「ウ」に該当し、一月だいたい約85,000円くらいです。

厚生労働省ホームページより引用

限度額認定証とは

上記で説明した通り、病院等の窓口負担が高額となった場合は、あとから高額療養費を申請することで、自己負担限度額を超えた額が払い戻されます。但し、払い戻しは申請してから約3ヵ月後くらいになります。一時的であっても高額な医療費の出費は大きな負担ですよね。

そこで活用したいのが、限度額適用認定証です。

入院や外来時に、この「限度額適用認定証」を健康保険証と一緒に病院等の窓口に提示することで、窓口負担を自己負担限度額に抑えることが出来ます。


自分の自己負担限度額は、上の「限度額適用認定証の見本」のように適用区分欄に記載されています。今回だと「ウ」なので、下記画像赤枠内に該当し、自己負担限度額はだいたい85,000円くらいになります。

では限度額適用認定証の申請方法を確認していきましょう。

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限度額適用認定証の申請方法

限度額適用認定証は、加入している健康保険に限度額適用認定申請書を提出することで申請します。

提出先

全国健康保険協会(協会けんぽ):健康保険証に記載のある協会けんぽ都道府県支部
健康保険組合:健康保険組合
国民健康保険:お住まいの市区町村の国民健康保険課

※国民健康保険の方は、お住まいの市区町村の国民健康保険課に行けば限度額適用認定申請書が置いてありますし、書き方も担当者が教えてくれます。保険証を持って役所に行ってみましょう。以前私の父が申請した時は、即日発行してもらえました。

限度額適用認定申請書の書き方

ここでは全国健康保険協会(協会けんぽ)を例に、限度額適用認定申請書の書き方をご紹介します。
※健康保険組合、国保にご加入の方は、加入先の健康保険組合、市区町村により申請様式が異なるので加入先にてご確認ください。

限度額適用認定申請書に必要事項を記入して、健康保険証に記載のある協会けんぽ都道府県支部に郵送します。書類等の不備がなければ、1週間程度で限度額適用認定証が届きます。

限度額適用認定申請書はこちらからダウンロードして使ってください。
↓ ↓ ↓ 
限度額適用認定申請書
限度額適用認定申請書(記入例)

【記入例】


 被保険者の保険証の記号・番号、生年月日、氏名、フリガナ、住所、電話番号を記入します。保険証の記号・番号は左づめで記入してください。

 実際に療養を受ける人の氏名、生年月日を記入します。被保険者本人の場合は記入しなくてOKです。被扶養者家族が療養を受ける場合のみ記入しましょう。

 療養予定期間を記入します。申請月の初日から最長1年間申請できるので、余裕を見て1年間申請しておけばいいと思います。

 「送付希望先」には、例えば、既に入院していて自宅で認定証を受け取ることが出来ない場合などに、送付希望先を記入します。自宅に郵送を希望する場合は、記入しなくてOKです。

 被保険者以外の方が申請する場合に記入します。

 マイナンバーは原則記入する必要はありません。

限度額適用認定証の注意点

限度額適用認定証には以下の制限がありますので、この場合はあとから高額療養費の申請が必要になります。

  • 2つ以上の病院に同時にかかっている場合は、病院ごとに計算
  • 1つの病院・診療所でも通院と入院は別計算
  • 同じ病院でも、内科などと歯科がある場合、歯科は別扱い

また、入院中の食事代やパジャマ、保険がきかない個室料・差額ベット代・歯科の自由診療などは対象外となるため、これらに該当する場合は自己負担限度額に上乗せした支払が必要です。

終わりに

お疲れ様でした、以上が高額療養費と限度額提要認定証の解説となります。

大きな病気やケガで入院や通院をするときは、まずは「限度額適用認定証」と覚えておいてください!

それでは、今日も最後までお読みいただきありがとうございました。

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